פניות לוועדת הנצחה

בהתאם לנוהל עבודת ועדת ההנצחה, מוזמנים תושבי צור הדסה להגיש בקשות ויוזמות הנצחה לוועדה.
הוועדה תדון בפניות שיוגשו, וכן ביוזמות נוספות ככל שיעלו, ותעביר את המלצותיה לאישור מליאת המועצה.

לקריאת מסמך מדיניות ההנצחה לחצו כאן

שם מלא (חובה)

נייד (חובה)

מייל (חובה)

כתובת מגורים (חובה)

קשר לאדם המונצח או לבקשת ההוקרה (חובה) קרבה משפחתית חבר/ה שכן/ה גוף קהילתי אחר

פרטי האדם/הגורם להנצחה או הוקרה

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

שנת לידה (חובה)

סוג הבקשה (חובה) הנצחה הוקרה

מגורים בצור הדסה (חובה) כן לא

תקופת מגורים בישוב

תיאור הזיקה לצור הדסה (חובה)

רקע ונימוק לבקשה

תיאור פועלו/תרומתו של המונצח/ת
תרומה לקהילה / לחינוך / לביטחון / לחיי היישוב
מדוע ראוי/ה להנצחה או הוקרה
מידע נוסף שחשוב לוועדה להכיר

רקע ונימוק הבקשה (חובה)

מיקום

מיקום מבוקש (אם קיים)

הסבר לבחירת המיקום/הפעילות

צירוף מסמכים

תמונה

קורות חיים / סיפור אישי

מכתבי המלצה

כתבות / פרסומים

מסמכים נוספים

הצהרה והתחייבות

סטטוס הבקשה (חובה) ידוע לי כי עצם הגשת בקשה זו אינה מהווה אישור לביצוע ההנצחה. מובהר כי ההחלטה הסופית תתקבל על פי שיקול דעתה הבלעדי של המועצה, בהתאם למדיניות ההנצחה היישובית ועל בסיס המלצותיה של ועדת ההנצחה.

הסכמת בני המשפחה / האדם המוקר: בהתאם למסמך מדיניות ההנצחה של המועצה, הריני להצהיר כי: (חובה) קיימת הסכמה מלאה של בני המשפחה מדרגה ראשונה להנצחה המבוקשת. בקשה זו מוגשת בידיעת האדם המוקר ובהסכמה מלאה.

מימון ותחזוקת אלמנט ההנצחה: ידוע לי והנני לאשר בזאת כי בהתאם למסמך מדיניות המועצה: (חובה) המועצה רשאית להשתתף במימון ההנצחה או לקבוע רכיב תחזוקה ייעודי, וזאת על פי שיקול דעתה הבלעדי של הנהלת המועצה. ככל שאבחר להתחייב להחזקת אלמנט ההנצחה ולא אעמוד בהתחייבות זו, המועצה תהיה רשאית – לאחר מתן התראה מראש ובהתייעצות עם ועדת ההנצחה – להסיר את אלמנט ההנצחה, על מנת למנוע מפגע בטיחותי או אסתטי ביישוב.

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

פניות לוועדת הנצחה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה