טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
אני מצהיר/ה כי הפרטים שמסרתי בטופס זה נכונים ומלאים, וכי ידוע לי שהטיפול בפנייה ייבחן בהתאם לנהלי המועצה. אני מצהיר/ה כי עם קבלת החזר כספי, ככל שיאושר, לא תהיה לי כל דרישה, טענה או תביעה נוספת כלפי המועצה המקומית ו/או מי מטעמה ו/או כל גורם אחר, בגין המקרה המתואר בטופס זה, וכי החזר זה יהווה סילוק מלא וסופי של כל טענה הקשורה לאירוע.
תפריט